MODELO DE SOLICITUD DE SALIDA MEDICA

MODELO DE SOLICITUD DE SALIDA MEDICA

 

SEÑOR JUEZ DE EJECUCIÓN PENAL Y SUPERVISIÓN DE LA PAZ

SOLICITA SALIDA MÉDICA

OTROSI 1.- ADJUNTA INFORME

OTROSI 2.- DOMICILIO

JUAN CHOQUE, de generales ya conocidas en el proceso penal en la etapa de ejecución, seguido por el Ministerio Público, por el delito de robo agravado, cumpliendo condena en el centro penitenciario de San Pedro, ante las consideraciones de su digna autoridad, con el mayor respeto, expongo y solicito:

Señor Juez, como es de su conocimiento me encuentro recluido en este centro penitenciario, quiero manifestar a su autoridad que me encuentro muy delicado de salud, situación por la que acudí al servicio médico del establecimiento penitenciario, donde el galeno emitió un informe médico, donde determina que tengo una impresión diagnostica de CCL VARICES DE MIEMBROS INFERIORES VILATERAL, por 10 que recomienda un tratamiento con un médico especialista, situación por lo que debo realizarme un estudio de endoscopia, luego los resultados deben ser presentado a mi médico tratante para someterme a un tratamiento riguroso.

Por lo anteriormente expuesto, solicito se me otorgue SALIDA PERSONAL MÉDICA PARA CONSTITUIRME EN LA ESPECIALIDAD DE ENDOSCOPIA DEL INSTITUTO GASTROENTEROLÓGICO BOLIVIANO JAPONES, PARA EL DÍA LUNES 10 DE AGOSTO DE 2015, DESDE HORAS 8:00 A.M HASTA LA CONCLUSIÓN DE LA VALORACIÓN MÉDICA, UBICADO EN LA ZONA MIRAFLORES DE LA CIUDAD DE LA PAZ, ESTO CON LA FINALIDAD DE SOMETERME A UN ESTUDIO DE ENDOSCOPIA, Solicitud que realizo al amparo del Arts. 24 de la Constitución Política del Estado de Bolivia, Arts. 9, 18, 92 de la Ley N° 2298 de Ejecución Penal y Supervisión y Arts. 45 y 46 de su D. S. 26715 Reglamento de Ejecución de Penas Privativas de Libertad, debiendo remitirse la resolución pronunciada por su autoridad al señor Director del Centro Penitenciario de San Pedro a objeto de que tome los recaudos correspondientes en cuento a la seguridad.

OTROSI 1.- Adjunto Informe Médico (original)

OTROSI 2.- Para conocer ulteriores actuados procesales, señalo como domicilio procesal, …………………….

La Paz, 03 de Enero de 2021

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